2026년 디지털 미디어피해청소년 회복지원사업 진단조사 치유서비스 신청서
기본 정보	학교명				담 당 자 명
	담당자 연락처	유 선			담당자 이메일
		휴대폰
	신청 서비스	개인상담			집단상담
신청 내역	세부 신청 분야
	희망 회기			상담희망시간 (요일 / 시간)
				1순위		2순위			3순위
	개인			ex) 5/8(목) 14~15시 매주 목요일		개별상담 내담자가 여러 명일 경우, 첨부2 명단 비고란에 희망시간을 기재해 주세요
	집단
보호자 연락처	박보검 모: 010-0000-0000, 아이유 모: 010-000-0000
상기인을 귀 기관에서 진행하는 상담 프로그램 대상자로 신청하며, 첨부된 신청 안내문을 읽고 이해하였음에 동의하며 본 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 담당교사 : (인) 학 교 장 : (직인)

【첨부1】 신청 안내

창동인터넷중독예방상담센터 치유서비스 신청 안내

개인상담 안내	집단상담 안내
[개인상담 안내] - 센터 내방상담 또는 학교 찾아가는 상담 중 택 - 대상자별 회기 (1일 50분 이내) * 주의군 : 3회기 (무료)/ 이후 상담필요시 유료(1회 1만원) * 위험군 : 3회기, 12회기 (무료)/위험군 선착순 마감 시 3회기 무료, 이후 유료(1회 1만원) [창동아이윌센터 내방 상담] - 별도 상담실에서 상담사와 1:1 개별 상담 진행 (1회 50분 이내) - 센터 주소: 서울시 도봉구 노해로 69길 132(창동) 1층 창동인터넷중독예방상담센터 [학교 찾아가는 상담] - 개인상담 개별 장소 확보 필요 : 상담을 위한 독립적 공간 (한 교실에 파티션이 나눠져 있는 경우도 상담 환경으로 부적절) - 매 회기별 동일한 시간과 장소에서 진행 요청 - 상담 장소(상담실, 보건실, 교실 등)까지 학생 인솔 및 상담사 안내	[집단상담 안내] (1일×2회기, 회기별 50분 이내) - 스마일 집단상담 : 스마트폰 및 SNS 올바른 사용법 알기 (4~6명 / 4~6회기) - 보드게임 : 인터넷·스마트폰 중독 예방 / 사이버도박 예방 (4~6명 / 4~6회기) - 사회성 향상 : 자기인식 개선 및 대인관계 향상을 위한 미디어과의존 (4~6명 / 4~6회기) [집단상담 진행 시 유의사항] - 모든 회기는 동일한 시간과 장소에서 진행되어야 합니다. (예외 경우 담당자와 협의) - 집단상담 공간 확보 * 집단 구성원들이 함께 앉을 수 있는 책상 또는 그룹 활동 환경구성 필요 * 미디어기기 사용 가능한 장소(PPT, 동영상 시청, 스피커가 가능한 공간) * 독립된 공간 확보 (외부 인원 유입 자제) - 집단상담 시간 * 가급적 수업시간에 상담을 진행할 수 있도록 협조 부탁드립니다. (하교 후, 진행 시 참석률이 낮아져 상담의 효과 미비) - 교육일로부터 일주일 내 취소 및 변경 불가능, 당일취소·변경 불가능 * 교육일로부터 일주일 내 취소 및 변경이 불가합니다. * 일주일 내 취소 및 변경가능, ‘당일취소’와 ‘당일 변경’ 시에는 학교에서 강사에게 직접 강사비를 지급해야 합니다.

【첨부2】 참가자 명단

치유서비스 참가자 명단

번호	치유서비스	이름	성별	생년월일 (*사례관리를 위해 기재가 꼭 필요합니다.)	청소년 특징 또는 의뢰사유 ex) 소극적, ADHD, 폭력적, 경계선지능, 우울, 다문화 등	진단점수 결과(총점/사용자 군)				비고
						인터넷(K척도)		스마트폰(S척도)
						점수	( )군	점수	( )군
예시	개인상담	박보검	남	2015.05.05.	말소리가 작고, 소극적인 모습이 있음, 친구들과 잘 어울리기 힘들어함.	42	주의군	22	일반군	매주 화 10~11시 또는 목 14~15시
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